Consentimento Informado

Consentimento Informado

Consentimento Informado para intervenções de Enfermagem

O enquadramento e a fundamentação ética, deontológica e jurídica do consentimento informado que se apresentam, suportam o enunciado de posição, no final do documento. Considera-se consentimento informado a autorização que a pessoa dá para que lhe sejam prestados os cuidados propostos, após lhe ter sido explicado e a pessoa ter compreendido o que se pretende fazer, como, porquê e qual o resultado esperado da intervenção de enfermagem.

1 – Da dignidade humana
O consentimento informado decorre do respeito, promoção e protecção da autonomia da pessoa – está, assim, ligado à autodeterminação, à liberdade individual, à formação de uma vontade esclarecida e à escolha pessoal. Entende-se por autonomia a capacidade de auto reger-se, no princípio da liberdade, isto é, no sentido kantiano da capacidade de determinar por si mesmo a lei à qual se submete.

O facto da Pessoa ter dignidade própria é uma convicção relativamente recente, no percurso históricofilosófic o da humanidade – quando Kant escreveu que as pessoas têm valor absoluto, e devem ser consideradas “sempre e simultaneamente como fim e nunca simplesmente como meio”, estava a definir o que faz com que o ser humano seja dotado de dignidade especial, pois que acima de qualquer preço e, portanto, sem existir equivalente. E a dignidade da pessoa humana é o núcleo essencial dos direitos humanos fundamentais. Mais: o ser humano não só é o único ser capaz de orientar as suas acções em função de finalidades racionalmente percebidas e livremente desejadas, como é, sobretudo, o único ser cuja existência, em si mesma, constitui um valor absoluto, isto é, um fim em si e nunca um meio para a prossecução de outros fins.

Se em Kant se procura a ideia de Respeito – da dignidade e da Pessoa como Fim-em-si-mesmo -, em Hegel identifica-se a ideia de Reconhecimento. Talvez por ser mais básica, mas sobretudo por implicar a relação com o Olhar do Outro. Porque a dignidade é, realmente, efeito do reconhecimento recíproco que fazemos uns aos outros.

A dignidade da pessoa humana constitui um princípio estruturante da nossa ordem jurídica, por força do disposto no Artigo 1º da Constituição, servindo, neste aspecto, como fundamentação ética – é como que o retrato do que a nação busca efectivar, quais os seus ideais mais profundos. Portugal, como outros países, declara ser a dignidade da pessoa humana um princípio que fundamenta os direitos pessoais, um núcleo inviolável, inerente à personalidade.

Assim, o princípio é que a dignidade é um atributo essencial, independentemente das qualificações específicas de género, de raça, de religião, de nacionalidade, de posição social, ou de qualquer outra.
O pleonasmo da expressão direitos humanos, ou direitos do homem, é assim justificado, porque se trata de exigências de comportamento fundadas essencialmente na participação de todos os indivíduos no género humano, sem atenção às diferenças concretas de ordem individual ou social, inerentes a cada um.

A Declaração Universal dos Direitos do Homem sublinha tanto a dignidade como o carácter de igualdade fundamental dos direitos humanos, ao dispor que “todos os seres humanos podem invocar os direitos e as liberdades proclamados na presente Declaração, sem distinção alguma, nomeadamente de raça, de cor, de sexo, de língua, de religião, de opinião política ou outra, de origem nacional ou social, de fortuna, de nascimento ou de qualquer outra situação”.

Percebe-se, pois, que a titularidade dos direitos humanos se funda na existência do homem, sem necessidade de qualquer outra precisão ou concretização. É que os direitos humanos são direitos próprios de todos os homens, enquanto homens, à diferença de outros direitos, que só existem e são reconhecidos, em função de particularidades individuais ou sociais do sujeito.

Da dignidade humana deriva a inviolabilidade de cada pessoa, o reconhecimento da autonomia de cada um para traçar os seus próprios planos de vida e as suas próprias normas de excelência, sem outros limites a não ser o direito semelhante dos outros à mesma autonomia.

Deste modo, um dos direitos decorrentes da dignidade do ser humano, é o da autodeterminação, na operacionalização da sua autonomia, isto é, a aptidão para formular as próprias regras de vida.
Proteger a autonomia é defender os direitos – da pessoa e do cidadão – que não se extinguem por alterações na situação de saúde. O respeito pela dignidade da pessoa humana significa, na realidade, a promoção da sua capacidade para pensar, decidir e agir.

A protecção da pessoa é fundamentadora do compromisso assumido pelos profissionais de saúde, no geral, e dos Enfermeiros em particular – assim se entende o princípio enunciado no Código Deontológico do Enfermeiro de que “as intervenções de enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do enfermeiro”.

Afirma-se, igualmente, que um dos princípios orientadores da prática profissional: é “o respeito pelos
direitos humanos, na relação com os clientes”

2 – Do dever de informar
A Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina enuncia como uma regra geral que “qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efectuada após ter sido prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Esta pessoa deve receber previamente a informação adequada quanto ao objectivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos. A pessoa em questão pode, em qualquer momento, revogar livremente o seu consentimento”, ou seja, independentemente de ser escrito ou oral o consentimento não é definitivo e em qualquer momento quem autorizou pode dizer que afinal não quer o que lhe foi proposto.

Na Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, sob o título «direito à integridade do ser humano», afirma-se que no “domínio da medicina e da biologia, devem ser respeitados, designadamente o consentimento livre e esclarecido da pessoa, nos termos da lei”.

No Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, prescreve-se que, “no respeito pelo direito a autodeterminação, o enfermeiro assume o dever de:
a) Informar o indivíduo e a família, no que respeita aos cuidados de enfermagem;
b) Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado;
c) Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação feita pelo indivíduo, em matéria de cuidados de enfermagem;
d) Informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de os obter.”

Atentemos na afirmação “o respeito pelo direito à autodeterminação”: pode entender-se que tal significa o respeito pelo princípio da autonomia e considerá-lo não em termos absolutos, mas como um valor, como algo que deve ser protegido, apoiado e promovido, já que se enraíza na liberdade individual e no respeito pelas decisões que cada um toma acerca de si, conquanto sejam livres e esclarecidas.

Em síntese do analisado e comentado, em relação ao expresso no Código Deontológico, releva-se que a eficácia do consentimento informado surge submetida a condições, ou requisitos:
1) Competência e capacidade para decidir, pois que o consentimento deve ser o acto de uma pessoa competente;
2) Informação correcta, necessária para realizar uma escolha, em veracidade;
3) Validação da compreensão da informação fornecida, ou seja, a pessoa deve ser informada
e compreender a informação dada para fazer a sua escolha – pressupõe-se, assim, a formação de uma vontade esclarecida;
4) Liberdade para decidir, ou seja, voluntariamente, sem coacção externa.

Assim, a escolha da pessoa (consentimento ou dissentimento) é o último passo depois da informação e validação da mensagem de forma a que o utente possua a informação e se sinta livre para decidir. Vale a pena ter em conta que informar diz respeito “a transmitir dados sobre qualquer coisa”, sendo aquilo que reduz ou elimina a incerteza, contribuindo para o processo de adaptação e para a tomada de decisão. A informação é constituída por dados relativos a um contexto útil e revestidos de significado – é um meio e não um fim em si mesma; mais importante que “apenas” dizer é ser compreendido, ou seja, que a informação seja transformada em significado, para a pessoa.

Do direito da pessoa possuir a informação para formar uma vontade livre e esclarecida, decorre o dever de informação dos profissionais.
Na nossa lei penal afirma-se que o consentimento “pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade séria, livre e esclarecida do titular do interesse juridicamente protegido” e pode ser livremente revogado até à execução. Mais, que só é eficaz se prestado por quem tiver, além de mais de 14 anos, o discernimento necessário e estar devidamente esclarecido. Em síntese, o consentimento pode ser explícito ou implícito, presumido (quando não estão reunidas condições para obtenção de consentimento e não existem dados objectivos e seguros que a pessoa se oporia ou quando a obtenção do consentimento implicar adiamento que represente perigo para a vida ou perigo grave), oral ou escrito.

3 – Das especificidades do consentimento
É de realçar que o consentimento escrito está especificamente previsto para algumas situações, em que os requisitos formais devem ser cumpridos – é o caso dos ensaios clínicos, da interrupção voluntária de gravidez, da procriação medicamente assistida, da colheita de órgãos e tecidos em dadores vivos para fins de transplante, da electroconvulsivoterapia e do tratamento automatizado de dados pessoais relativos ao estado de saúde.

Tenha-se, igualmente, em conta que existem excepções ao consentimento, designadamente:
(1) por incompetência ou incapacidade (menoridade, inabilitação – o caso de pessoas com anomalia psíquica, inconsciente, incapaz de consentir ou de expressar vontade – ou interdição);
(2) em situações de urgência – “Sempre que, em virtude de uma situação de urgência, o consentimento apropriado não puder ser obtido, poder-se-á proceder imediatamente à intervenção medicamente indispensável em benefício da saúde da pessoa em causa” (Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina);
(3) em situação de «privilégio terapêutico» – uma salvaguarda do dever de esclarecimento, prevista no Art.º 157 do Código Penal, “salvo se isso implicar a comunicação de circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de lhe causar grave dano à saúde, física ou psíquica”.

Considerando a possibilidade de decisão “de privilégio terapêutico”, é necessário acautelar dentro da equipa de saúde os processos de comunicação de modo a garantir a harmonização dos procedimentos dos profissionais.

Em termos de consentimento livre e esclarecido, há que ter em conta que as prioridades do cliente ou de quem o represente (caso se trate de existir representante legal) não são as nossas e que outros problemas além dos de âmbito da saúde podem ser prioritários para ele.

Assim, o respeito pela autonomia leva à aceitação da vontade da pessoa informada – seja aceitar (consentir) ou recusar (dissentir) a proposta de intervenção e/ou cuidados, querer dar consentimento sem ser informado ou não querer ser informado, porque cada pessoa tem esse direito, quando essa for a sua vontade expressa, em querer segunda opinião, em pretender que as informações sejam dadas a terceiros. O respeito pela autonomia da pessoa implica também o respeito pela sua decisão de ser substituída na decisão, e o consequente respeito pela decisão do substituto que o cliente indicar.

Do respeito pela autonomia do Outro caminha-se para a capacitação, para uma verdadeira participação (empoderamento) do cliente. Considerando o consentimento informado na actividade clínica, devem ser criteriosamente escolhidas estratégias de enfermagem que facilitem as escolhas, de acordo com os valores da pessoa – especialmente em momentos críticos da vida, como quando está doente, incapaz, moribundo ou vulnerável devido à idade, perturbação mental ou situação concreta.

No que se refere à investigação, reforçando a importância21 conferida aos aspectos relacionados com a autonomia e o consentimento, destacam -se o enunciado de posição sobre Investigação (1999) e as directrizes éticas para a investigação em Enfermagem do International Council of Nurses (1996, actualizadas em 2003) bem como a Tomada de Posição sobre Investigação em Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros (2006).

Seja qual for o caminho epistemológico, a investigação está regida por regras internacionais e nacionais, relativas à protecção das pessoas. Afirma-se o primado do ser humano sobre o interesse da sociedade e da ciência – assim, a pedra angular de uma investigação eticamente sólida é o consentimento fundamentado, que designaríamos de livre e esclarecido, sendo que o profissional tem um dever de protecção das pessoas, ao caso sujeitos do estudo.

No documento das Directrizes éticas para a investigação em Enfermagem (2003) consideram -se como princípios a ter em conta a beneficência, a avaliação da maleficência, a fidelidade, a justiça, a veracidade e a confidencialidade; e definem -se o não receber dano, o conhecimento pleno, a autodeterminação, direito à intimidade, ao anonimato e à confidencialidade como direitos dos participantes.

4 – Informação e consentimento nos cenários do exercício de enfermagem
Dos enunciados de posição do Conselho Internacional de Enfermeiros destacamos três, que se articulam com o tema:
(1) a perspectiva da saúde como um direito de todos os indivíduos, sem considerações financeiras, políticas, geográficas, raciais ou religiosas. Este direito inclui o direito de escolher ou recusar o cuidado (inclusive o direito de aceitar ou recusar o tratamento ou a nutrição), o consentimento informado, a confidencialidade, e a dignidade, inclusive o direito de morrer com dignidade;
(2) o direito dos clientes a informação actualizada, relacionada com a manutenção de saúde, e a prevenção e tratamento da doença – tal informação deve ser facilmente acessível, oportuna, exactaclara, relevante, fiável e baseada em evidência ou na melhor prática; as pessoas têm direito à privacidade e confidencialidade da informação sobre a sua saúde;
(3) o suporte e protecção da privacidade dos clientes e a participação do próprio e família nos cuidados, pela informação. Os clientes têm direito a informação e partilha equitativa de conhecimento directamente relacionado aos seus problemas de saúde, às acções propostas ou tomadas pelos prestadores de cuidados e às consequências dessas acções.

No Code of Ethics22, afirma-se que a enfermeira promove um ambiente no qual os direitos humanos, os valores, as crenças do indivíduo, família e comunidade são respeitados e assegura que a pessoa recebe a informação suficiente em que basear o consentimento de cuidado e tratamento relacionado. Considerando o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros, os cuidados de enfermagem são as intervenções autónomas ou interdependentes a realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais.

Consideram -se autónomas as “acções realizadas pelos enfermeiros, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, de acordo com as respectivas qualificações profissionais, seja na prestação de cuidados, na gestão, no ensino, na formação ou na assessoria, com os contributos na investigação em enfermagem” e interdependentes as “realizadas pelos enfermeiros de acordo com as respectivas qualificações profissionais, em conjunto com outros técnicos, para atingir um objectivo comum, decorrentes de planos de acção previamente definidos pelas equipas multidisciplinares em que estão integrados e das prescrições ou orientações previamente formalizadas”.

No “exercício das suas funções, os enfermeiros deverão adoptar uma conduta responsável e ética e actuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos”. Reforce-se que o enfermeiro é responsável pelas decisões que toma e pelos actos que pratica ou delega [conforme Artigo 79, alínea b), do Estatuto da Ordem], mesmo as que decorrem de prescrições de outros profissionais.

De acordo com o Enquadramento conceptual dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, a Pessoa é um “ser único, com dignidade própria e direito a auto determinar-se”28 e “o exercício profissional da enfermagem centra-se na relação interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades)”.
A parceria estabelecida com o cliente, no respeito pelas suas capacidades e na valorização do seu papel, caracteriza a relação terapêutica promovida no âmbito do exercício profissional de enfermagem. E assim se entende que os cuidados tomem “foco de atenção a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue”.

De entre os enunciados descritivos de qualidade do exercício profissional dos enfermeiros, salientamos que, “na procura permanente da excelência no exercício profissional, o enfermeiro persegue os mais elevados níveis de satisfação dos clientes” e “na procura permanente da excelência no exercício profissional, o enfermeiro ajuda os clientes a alcançarem o máximo potencial de saúde”.

A informação é um elemento-chave, particularmente quando geradora de aprendizagem cognitiva, de novas capacidades pelo cliente e promotora da capacidade de decisão. No enquadramento das Competências do enfermeiro de cuidados gerais, realçam -se as competências relativas ao subdomínio da comunicação e relação interpessoal, e destas, as que afirma caber ao enfermeiro comunicar com consistência a informação relevante, correcta e compreensível sobre o estado de saúde do cliente, de forma oral, escrita e electrónica, no respeito pela sua área de competência; assegurar-se que a informação dada ao cliente e/ ou aos cuidadoras é apresentada de forma apropriada e clara; responder apropriadamente às questões, solicitações e problemas dos clientes e/ou dos cuidadores, no respeito pela sua área de competência.

Finalmente, retome-se o articulado do Código Deontológico do Enfermeiro, como um todo, e com particular enfoque nos princípios gerais (Artigo 78º), nos valores humanos (Artigo 81º), do direito ao cuidado (Artigo 83º), do dever de informar (Artigo 84º), da excelência do exercício (Artigo 88º) e da humanização dos cuidados (Artigo 89º).

Com este enquadramento e fundamentação, ENUNCIA-SE COMO POSIÇÃO DA ORDEM DOS ENFERMEIROS:

1 – A Ordem dos Enfermeiros defende o direito de cada pessoa à autodeterminação e a uma adequada informação que permita tomar decisões face aos projectos de cuidados que lhe são propostos.

O consentimento é um dos aspectos básicos da relação entre os profissionais da saúde e os clientes, pois salvaguarda o respeito pela autonomia da pessoa e pela sua autodeterminação e a promoção do seu bem estar, no exercício da liberdade responsável.

O respeito pela pessoa significa, principalmente, reconhecer e promover a sua capacidade para pensar, decidir e agir. Ao ser-lhe reconhecida esta capacidade, a pessoa está a ser considerada um ser autónomo e independente, portador de crenças e valores que devem ser respeitados. Por isso, qualquer intervenção de um profissional da saúde só deverá realizar-se se a pessoa em causa o permitir, através do seu consentimento livre e esclarecido.

O consentimento/dissentimento deve ser o acto de uma pessoa competente para tomar decisões e com capacidade para comunicar o seu desejo. Por princípio, a pessoa com mais de 14 anos, poderá consentir, de acordo com a legislação em vigor – no entanto, a competência, no sentido da capacidade para tomar decisões, poderá variar com a decisão a ser tomada, implicando, muitas vezes, a necessidade de determinação do nível de competência dos clientes para consentir ou recusar tratamento, com o objectivo de os proteger de eventuais decisões que possam tomar e que não sejam do seu melhor interesse.

O julgamento sobre a competência de uma pessoa permitirá distinguir aquelas cuja decisão deverá ser respeitada das que necessitarão de ser substituídas na decisão, por representante legal.

2 – A Ordem dos Enfermeiros reforça a obrigação profissional de salvaguardar e proteger os direitos humanos, o que inclui assegurar que os cuidados adequados são prestados com os recursos disponíveis e de acordo com a ética e deontologia profissional; igualmente, os enfermeiros estão obrigados a assegurar-se que os clientes recebem informação adequada e compreensível para eles, em ordem a consentirem nos cuidados, incluindo participação em investigação. Os Enfermeiros são responsáveis pelas suas acções e omissões na salvaguarda dos direitos humanos, pois lhes incumbe cuidar das pessoas e o cuidado inclui a protecção e a salvaguarda do Outro, assim como a promoção do seu desenvolvimento, no sentido do
autocuidado.

3 – Os enfermeiros têm o dever de informar e de obter consentimento para a realização de intervenções de enfermagem, de acordo com o art. 84º do Código Deontológico, sendo que as pessoas têm direito a aceder à informação, num formato apropriado e ao nível da sua própria escolha, que lhes permite participar activamente de modo informado, em decisões sobre a sua saúde.

A informação deve ser adequada às suas necessidades e circunstâncias, inclusive as suas necessidades religiosas, étnicas e culturais bem como as suas habilidades de língua e níveis de alfabetização de saúde. Os riscos e os benefícios de intervenções de serviço de saúde e opções devem ser explicados aos clientes e, onde e quando apropriado, às suas famílias. Agir contra a vontade expressa de um cliente consciente, esclarecido e competente para decidir é violador das legis artis e das regras da deontologia profissional.

4 – A Ordem dos Enfermeiros considera que a formação – inicial e contínua – deve prover as competências necessárias para assegurar que os clientes são adequadamente informados. Sabe-se que quando os clientes participam nas decisões sobre a sua saúde, maior probabilidade existe de ser satisfeita a sua necessidade de cuidados e melhores serão os resultados de saúde.

A capacitação (ou empoderamento) da pessoa é fundamental e o perfil do enfermeiro que promove esse poder treina-se e desenvolve-se. Para tal, a formação contribui para a aquisição e o desenvolvimento das competências relacionadas com a comunicação e a relação interpessoal. Os enfermeiros têm de ter o conhecimento e as habilidades de adequar e dirigir a informação; constituir recursos para os clientes no acesso e utilização de informação; e contribuir e avaliar a base de evidência quanto ao impacto de clientes informados em resultados de saúde.

A informação deve ser feita utilizando as tecnologias disponíveis e apresentada conforme padrões de qualidade aprovados ou aceites.
A Bastonária
Enfermeira Maria Augusta Sousa

Lisboa, 15 de Março de 2007
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